衡阳市家庭教育公益服务项目征集申报书

成立时间

注册登记号

法人代表姓名

性  别

身份证号

手机号

主要业务范围

机构简介以及公益服务经历

（请填写贵机构主要性质、工作职能、服务目标、专职工作人员数量和性别、相关持证专业人员人数和性别等，和公益服务的经历，包括服务项目、服务对象、服务内容及服务成效等）

执行

过的

同类

服务

项目

项目名称

起止时间

资助单位及金额

项目绩效成果

□本机构愿意参与本项目的实证研究，并提供项目数据、科研资料。（同意请打勾）

项目类别

□“回雁家园”家庭教育服务项目

□“衡州好家风”家庭文明建设项目

□“衡州有爱”未成年人关爱项目

项目执行地点

项目执行期

直接受益人群

直接受益人群数量

间接受益人群

间接受益人群数量

项目基本情况介绍（1000字以内）

（一）项目介绍：总体说明项目实施的必要性，项目立项的背景和理由，受益对象、人数，保证该项目实施的制度等。

（二）项目目标：即本项目所要达到的总目标和具体目标。

（三）项目内容：即本项目的主要服务内容构成部分，请详细展开说明。

（四）项目成效：即项目最终实际取得或希望达成的效果，要求具体化为数据指标。

项目计划

服务内容

服务时间

服务形式

服务频次

1

2

3

1

2

3

项目管理费

1

2

总计

本单位保证此申报书填报的所有内容及提交的所有资料均真实、合法、有效，并承诺在项目申请及实施过程中遵守规则，接受项目监管、评估，承担相应责任。    

负责人（签字）                            申报单位盖章

                                年   月   日

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